Leczenie nowotworów

Rak jelita grubego

Rak jelita grubego to nowotwór złośliwy rozwijający się w okrężnicy lub odbytnicy. Jest drugim pod względem umieralności nowotworem w Polsce, zarówno wśród mężczyzn jak i kobiet. Najwyższe wskaźniki zapadalności notuje się w Europie Zachodniej i Ameryce Północnej. Jednak umieralność z powodu tego nowotworu w Polsce jest o wiele wyższa niż w wyżej wymienionych rejonach. Co roku na raka jelita grubego zapada ok. 16000 Polaków, ponad 10000 umiera i ilości te rosną. Badania wskazują, że kolonoskopia z ewentualną polipektomią, wykonywana raz na 10 lat, jest najskuteczniejszą metodą badania przesiewowego w raku jelita grubego, prowadzącą do zmniejszenia zapadalności na raka jelita grubego o ok. 80% oraz zmniejszenie śmiertelności o ok.70%. W Polsce badania przesiewowe obejmują niedużą ilość osób kwalifikujących się. Tak więc wszelkie działania(programy) powodujące zwiększenie populacji objętej profilaktyczną kolonoskopią są bezcenne. Większość badań profilaktycznych dotyczących innych narządów i organów wykrywa już istniejący nowotwór złośliwy. Kolonoskopia to profilaktyka pierwotna – zapobiega pojawieniu się nowotworu jelita grubego.

Czynniki ryzyka:

Dokładnie nie są znane bezpośrednie przyczyny występowania raka jelita grubego, aczkolwiek liczne badania naukowe pozwoliły wyróżnić kilka czynników ryzyka:

Wiek – rak jelita grubego występuje głównie u osób powyżej 50 roku życia, ale może też pojawić się u osób młodszych
Styl życia i dieta –palenie papierosów, brak aktywności fizycznej, dieta bogata w czerwone i przetworzone mięso oraz uboga w błonnik zwiększa ryzyko zachorowania,
Choroby towarzyszące – badania naukowe mówią o tym, że osoby, u których rozpoznano otyłość, cukrzycę, raka narządów rodnych są bardziej narażone na wystąpienie raka jelita grubego.

Wywiad rodzinny – krewni pierwszego stopnia (rodzice, rodzeństwo, dzieci) osoby chorej na raka jelita grubego są bardziej narażeni na zachorowanie, zwłaszcza jeśli zachorowanie wystąpiło w młodszym wieku lub krewnych z rakiem jest kilku.

Kolonoskopia to najważniejsza metoda umożliwiająca zbadanie całego jelita grubego po wcześniejszym jego przygotowaniu środkiem przeczyszczającym z odpowiednią dietą. Polega ona na wprowadzeniu przez odbyt cienkiego, giętkiego wziernika i obejrzeniu wnętrza całego jelita grubego na monitorze. Jest to profilaktyka pierwotna. Pozwala usunąć zmiany (polipy) przed ich przemianą w nowotwór złośliwy. Endoskopowa polipektomia uznawana jest za leczenie z wyboru zmian łagodnych (gruczolaków) lub przedinwazyjnych (raków in situ).

Rak jelita grubego – rokowania i leczenie

Najważniejszym czynnikiem rokowniczym na początku leczenia jest stopień zaawansowania choroby.

Stopień zaawansowania raka jelita w momencie podjęcia leczeniaOdsetek osób, które przeżyją dłużej niż 5 lat(mimo właściwego leczenia)
71–91 %
II°62–71 %
III°45–56 %
IV°10–16 %

Do oceny zaawansowania procesu nowotworowego raka jelita grubego (w tym raka kątnicy, okrężnicy, esicy, zagięcia esiczo-odbytniczego, odbytnicy stosuje się klasyfikację TNM -Międzynarodowej Unii do Walki z Rakiem.

System klasyfikacji TNM opiera się na 3 składowych: T – wielkości guza pierwotnego; N – braku lub obecności przerzutu do regionalnych węzłów chłonnych; M – braku lub obecności przerzutu odległego.

Klasyfikacja TNM raka jelita grubego

T – guz pierwotny;
Tx – guz pierwotny nie może być oceniony;
T0 – brak cech guza pierwotnego;
Tis – rak in situ – wewnątrz nabłonka lub naciek blaszki właściwej błony śluzowej;
T1 – guz nacieka warstwę podśluzówkową;
T2 – guz nacieka błonę mięśniową właściwą;
T3 – guz nacieka warstwę podsurowiczą lub niepokryte otrzewną tkanki okołookrężnicze lub okołoodbytnicze;
T4 – guz bezpośrednio nacieka inne narządy lub struktury anatomiczne i/lub powoduje perforację otrzewnej trzewnej;
T4a – guz powoduje perforację otrzewnej trzewnej;
T4b – guz bezpośrednio nacieka inne narządy lub struktury anatomiczne;
N – regionalne węzły chłonne;
Nx – regionalne węzły chłonne nie mogą być ocenione;
N0 – brak przerzutu w regionalnych węzłach chłonnych;
N1 – przerzuty w 1-3 regionalnych węzłach chłonnych;
N1a – przerzut w 1 regionalnym węźle chłonnym;
N1b – przerzut w 2-3 regionalnych węzłach chłonnych;
N1c – depozyt nowotworowy (depozyty nowotworowe), czyli guzek satelitarny w warstwie podsurowiczej lub niepokrytych otrzewną tkankach miękkich okołookrężniczych lub okołoodbytniczych, bez przerzutu w regionalnych węzłach chłonnych;
N2 – przerzuty w co najmniej 4 regionalnych węzłach chłonnych;
N2a – przerzuty w 4-6 regionalnych węzłach chłonnych;
N2b – przerzuty w co najmniej 7 regionalnych węzłach chłonnych;
M – przerzut odległy;
M0 – przerzut odległy nieobecny;
M1 – przerzut odległy obecny;
M1a – przerzuty ograniczone do jednego narządu (wątroba, płuco, jajnik, pozaregionalny węzeł chłonny/węzły chłonne);
M1b – przerzuty w więcej niż jednym narządzie lub przerzuty do otrzewnej.

Stopnie zaawansowania klinicznego raka jelita grubego

0TisN0M0
IT1-2N0M0
IIAT3N0M0
IIBT4aN0M0
IICT4bN0M0
IIIAT1-2N1M0 lub T1N2aM0
IIIBT3-4aN1M0 lub T2-3N2aM0 lub T1-2N2bM0
IIICT4aN2aM0 lub T3-4aN2bM0 lub T4bN1-2M0
IVAkażde T, każde N, M1a
IVBkażde T, każde N, M1b

Często obserwujemy nawrót choroby. Zwłaszcza w II i III stopniu zaawansowania.

Standardową metodą leczenia raka jelita grubego jest jego chirurgiczne usunięcie. W trakcie operacji usuwa się guz wraz z dużą częścią jelita oraz okolicznymi węzłami chłonnymi . Zaleca się usunąć co najmniej 12 węzłów chłonnych. W zależności od umiejscowienia guza wykonuje się hemikolektomię prawostronną, lewostronną, wycięcie poprzecznicy lub odbytnicy. Czasem wykonuje się sztuczny odbyt, wyłaniając pętlę jelitową przez powłoki brzuszne (kał odprowadzany jest do worka założonego na sztuczny odbyt).Sztuczny odbyt może być na stałe lub tymczasowo(w niektórych przypadkach w okresie późniejszym jest możliwość odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego i zamknięcia sztucznego odbytu)

Inna metodą leczenia jest chemioterapia. Pacjent otrzymuje zestaw leków które niszczą wszystkie szybko dzielące się komórki, w tym nowotworowe. Chemioterapię stosuje się:

  • przed operacją, by zmniejszyć rozmiary guza i ułatwić lub umożliwić operację
  • profilaktycznie po operacji (ma zniszczyć komórki rakowe, które mogły już rozprzestrzenić się po organizmie)
  • gdy pojawią się przerzuty(często wtedy już bez leczenia operacyjnego)

W leczeniu raka jelita grubego zastosowanie ma często leczenie skojarzone np. chemioterapii z przeciwciałami, chemioterapii z operacją, chemioterapii i radioterapii z operacją. U pacjentów z zaawansowanym rakiem jelita grubego z przerzutami, długość przeżycia zależy też od umiejscowienia guza. Średnia długość życia pacjentów z guzem pierwotnym po lewej stronie okrężnicy sięga 33 miesięcy zaś u pacjentów z nowotworem po prawej stronie 19 miesięcy.

Kiedy rak jelita grubego jest nieuleczalny

Nowotwór rozpoznany w stadium rozsiewu jest nieuleczalny. Można jedynie przedłużyć życie pacjenta i zmniejszyć dolegliwości związane z rozwojem raka. Stosuje się wówczas leczenie paliatywne (operacje chirurgiczne, chemioterapia czy radioterapia).

Zalecenia Europejskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej – Postępowanie po leczeniu raka jelita grubego (nadzór)

1. Rak okrężnicy

  • Badanie przedmiotowe i podmiotowe oraz określenie wartości CEA co 3-6 miesięcy przez 3 lata i co 6-12 miesięcy w 4. i 5. roku po leczeniu chirurgicznym.
  • Kolonoskopia w 1 roku, następnie co 3-5 lat.
  • Tomografia komputerowa klatki piersiowej i jamy brzusznej co 6-12 miesięcy przez 3 lata u pacjentów z dużym ryzykiem nawrotu.
  • Inne badania laboratoryjne i radiologiczne – z zależności od sytuacji klinicznej.

2. Rak odbytnicy

  • Wizyta kontrolna i rektosigmoidoskopia co 6 miesięcy przez pierwsze 2 lata.
  • Kolonoskopia w 1. roku po leczeniu, jeśli nie była wykonana przed rozpoczęciem terapii.
  • Wizyta kontrolna i kolonoskopia co 5 lat.
  • Badania obrazowe płuc i wątroby po roku oraz po 3 latach od operacji.
  • Badania przedmiotowe, laboratoryjne i radiologiczne w zależności od sytuacji klinicznej.

Klasyfikacja WHO ( podział histologiczny raka) :

Gruczolakorak (adenocarcinoma) występuje w 90% przypadków raka jelita grubego.

  • gruczolakorak sitowaty typu czopiastego
  • rak rdzeniasty
  • rak mikrobrodawkowaty
  • gruczolakorak śluzowy
  • gruczolakorak ząbkowany
  • rak sygnetowatokomórkowy

Rak gruczołowo-płaskonabłonkowy
Rak wrzecionowatokomórkowy
Rak płaskonabłonkowy
Rak niezróżnicowany

Jednym z głównych składników opisu histopatologicznego nowotworu mającym znaczenie prognostyczne jest stopień złośliwości histologicznej. Wyróżnia się 3 stopnie:

G1 (nowotwór najbardziej zróżnicowany, rokujący lepiej),
G2 (średnio zróżnicowany o średnim rokowaniu),
G3 (słabo zróżnicowany o gorszym rokowaniu).